意大利比萨大学医院心脏专家敲定:阿司匹林抗栓“基石”地位依旧

Di Pubblicato Gennaio 10, 2020

冠状动脉介入治疗(PCI)术后患者的抗血小板治疗一直是临床探索的焦点与热点。

今年9月,TWILIGHT研究结果最新公布:高危PCI患者经3个月DAPT后继以单药治疗较双联抗血小板治疗(DAPT),可在降低出血风险的同时且不增加缺血风险。

该研究一经公布,再次引发了心血管领域关于支架植入术后的抗血小板治疗方案的热议。有些专家对此结果激动不已,但也有专家提出了质疑:“去掉阿司匹林的单抗治疗方案,真的适合所有患者吗?”

意大利比萨大学医院心脏病学部的Raffaele De Caterina教授对TWILIGHT研究阐述了独到的见解,指出该研究存在的4个局限性:

 

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第一,研究中排除了既往卒中或STEMI患者(CVD高风险人群),该部分人群需要进行进一步研究;

第二,纳入的9006名患者在DAPT3个月后,仅7119人进行随机分组继续参与研究,未参与随机分组的患者中,有1148例未坚持服用DAPT(其中553例出现呼吸困难),此外,发生严重心血管事件(如死亡、心梗或卒中)或出血事件(BARC≥3B级)的患者也被排除于分组。

第三,该研究仅使用替格瑞洛作为基础抗血小板剂,然而目前口服的P2Y12抑制剂还有普拉格雷和氯吡格雷。普拉格雷的应用缺乏相关研究,而氯吡格雷单药治疗药效学方面有显著的患者间变异性,两者都无法确定是否可以采用TWILIGHT研究的策略;

第四,研究仅随访了12个月,缺乏长期数据。

De Caterina教授特别强调:“临床医生不应根据某一项研究结果,就贸然改变治疗策略,要明白阿司匹林是心血管疾病二级预防的基石(cornerstone),地位稳固,未被撼动。”

确实,阿司匹林于二级预防中的作用已十分明确。2009年,ATT协作组对 16 项阿司匹林二级预防研究的荟萃分析表明,阿司匹林可显著降低严重血管事件(包括猝死、卒中和血管源性死亡)的发生率,同时可使总的卒中和冠脉事件发生率下降约 1/5。

 

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治疗冠状动脉综合征,方案需有针对性!

 

过去,我们总以急性冠脉综合征(ACS)来定义冠心病病程中的急性阶段,而其他时期则以一个慢性稳定的概念——稳定性冠状动脉疾病(CAD)定义。

然而就在今年,欧洲心脏病学会(ESC)学术年会上发布了《慢性冠状动脉综合征(CCS)诊断和管理指南》,首次明确区别了ACS及CCS的临床表现,并使得CCS区别于此前的稳定性CAD。

而正如ACS细分下的不稳定性心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死等患者的血栓事件风险程度均有差异,在CCS中也存在因后续血栓事件的发生风险不同而有所区别的情况。

对此,De Caterina教授表示:“我们必须区别对待ACS和CCS这两种情况。目前DAPT的优化治疗所面临的挑战,主要是如何有针对性地为ACS与CCS患者制定个体化治疗方案,而不是千篇一律。TWILIGHT研究就并不适用于大多数CCS患者。”

心血管疾病预防"基石"依旧是阿司匹林!
如何选择抗血小板药物的种类,一直都是关乎患者临床预后的重要问题。

对于ACS患者来说,DAPT的效果已不容置疑,而其中阿司匹林更被视为心血管疾病二级预防的基石。

《中国血栓性疾病防治指南(2018)》明确提出了阿司匹林用于二级预防的推荐:长期抗栓治疗中,所有稳定性冠心病患者,均推荐长期低剂量(75-100 mg/d)阿司匹林治疗;所有NSTE-ACS患者,以往未接受治疗者,推荐尽早给予阿司匹林200-300 mg(平片)嚼服,维持量75-100 mg/d(肠溶片)长期治疗;STEMI-ACS患者若无禁忌,所有无禁忌证的患者均推荐尽早开始阿司匹林治疗,首剂嚼服200-300 mg(平片),维持量75-100 mg/d,长期服用。

而对于今年纳入指南的CCS,作为ESC成员,De Caterina教授则表示:“2019年ESC指南推荐,CCS患者中合并窦性心律者行PCI术后抗栓治疗使用阿司匹林75-100 mg/d;合并房颤或存在其他口服抗凝药治疗指征者,也推荐围手术期使用阿司匹林。”

过去多项研究,如GLOBAL LEADERS研究、CAPRIE研究、DACAB研究等,均证实了阿司匹林在二级预防中不可撼动的地位。因此,临床医生应遵循指南推荐来指导实践,发挥出阿司匹林在心血管疾病二级预防中的作用。

此外,关于阿司匹林的一级预防应用,De Caterina教授表示:“我们过去已经发现,阿司匹林在一级预防并不适用于所有患者。心血管疾病的情况多样,筛选出高危患者,区别心血管疾病一级预防用药是非常重要的。”

 

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临床用药“金标准”:个人经验有局限要综合数据进行评估

 

“经验应作为临床医生在基于研究证据决策后的第二道防线,至少我是这么认为的。”对于临床用药的准则,De Caterina教授如是说。

目前,指南推荐若无禁忌证,冠心病患者均应长期服用阿司匹林(75~150 mg/d)治疗;因存在禁忌证或不能耐受而不能服用阿司匹林者,可用氯吡格雷(75 mg/d)替代。

但是,在国内却仍有一些患者更愿意选择氯吡格雷单药治疗。究其原因,是因部分患者及医生会更依赖于已有的用药经验。

对此,De Caterina教授中肯地评价道:“对于任何一个医生来说,经验确实是很重要,但同时也应该意识到个人经验的局限性。如果能够集合世界各地的研究数据进行综合评估,其实就相当于‘增长’了医生自身的经验。所以,目前仍建议临床医生遵循指南,将阿司匹林作为二级预防的基石药物,仅对于阿司匹林不耐受者才考虑使用氯吡格雷。”

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